Delegování pacientů

Elektronická žádanka ke specializovanému zákroku

Jméno a příjmení pacienta

Delegující lékař

Telefon pacienta

Telefon delegujícího lékaře

E-mail pacienta

E-mail delegujícího lékaře

Lokalizace zubu

Požadované ošetření:

Komplikace:

Na zubu je přítomna:

Přiložte RTG, OPG, FOTO:

Poznámky a další požadavky:

Souhlasím se zpracováním osobních údajů, dle podmínek VOP & GDPR